NAZWA ZGŁASZAJĄCEGO / OSOBA KONTAKTOWA *
Zgłaszam jako * Instytucja opieki zdrowotnejPracownik służby zdrowiaOpiekunPacjentOsoba instalująca / konserwującaInne
Adres e-mail *
Telefon *
Wyrób *wybierzCRYO-S PAINLESSCRYO-S ELECTRIC IICRYO-S MINISondy do urządzeń serii CRYO-SCRYO-T ELEPHANT GCRYO-T ELEPHANT MINI MCRYO-T ELEPHANT MINI GMCRYO-T ELEPHANT MINI GSCRYO-T COOLERLaser diodowy SALSALaser diodowy SWINGLaser diodowy TWISTUrządzenie do masażu BOA MAX 2Urządzenie do masażu BOA MINI+Urządzenie do terapii ozonem ATO-3Kriokomora Arctica Classic Mini z przesionkiemKriokomora Arctica Classic Mini bez przedsionkainne
NUMER SERYJNY / LOT * (jeśli nie znany, wpisz „nieznany”)
INICJAŁY PACJENTA / UŻYTKOWNIKA *
WIEK PACJENTA / UŻYTKOWNIKA * (w chwili wystąpienia incydentu)
PŁEĆ PACJENTA / UŻYTKOWNIKA * kobietamężczyznainna
DATA WYSTĄPIENIA INCYDENTU*
MIEJSCE WYSTĄPIENIA INCYDENTU*
OPIS INCYDENTU*
SKUTKI DLA PACJENTA / UŻYTKOWNIKA *
OBECNE MIEJSCE ZNAJDOWANIA SIĘ WYROBU* placówka opieki zdrowotneju pacjenta / użytkownikaw drodze do producentawyrób został wyrzucony / zutylizowanynieznane
UŻYCIE WYROBU* pierwszeponowne użycieproblem zauważony przed użyciempo serwisie / reklamacjiinne
Uwaga. Wszelkie informacje na temat zgłoszenia można uzyskać pod adresem e-mail: pms@metrum.com.pl
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez METRUM CRYOFLEX Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w celu przetwarzania niniejszego zgłoszenia. Jestem świadomy/a przysługującego mi prawa dostępu do treści przekazanych danych osobowych oraz ich poprawiania i usunięcia. Więcej informacji: POLITYKA PRYWATNOŚCI
Zapisz się do Newslettera
* Zapoznałem się z informacją dotyczącą przetwarzania danych
