Określenie Krioterapia jest nadużywane i zbyt ogólne do określenia właściwej aplikacji.
W celu ujednolicenia i sprecyzowania pewnych pojęć proponuję prześledzenie diagramu 1.Umieszczone w diagramie pojęcie Krioterapia jest bardzo szerokie znaczeniowo i obejmuje wszystkie metody leczenia za pomocą zimna. Z racji dużego uogólnienia słowo to jest bardzo często nadużywane zarówno przez lekarzy, jak i terapeutów.Pytając o aparat do krioterapii czy opisując wykonywane działania na tkance każdy z nich ma zupełnie coś innego na uwadze. Ginekolog czy dermatolog myśli o niszczeniu tkanki przez jej zamrażanie, a fizykoterapeuta ma na myśli działanie stymulujące lub ochładzające, nieuszkadzające tkanki. Używają oni słowa prawidłowego, ale mało precyzyjnego do ich celów.Zaproponowany przeze mnie podział, który jest częściowo sygnalizowany w niektórych pracach, na kriochirurgię, kriopeeling, kriostymulację i schładzanie powinien sprecyzować sprawę nie tylko w kwestii nazewnictwa, ale również w temacie metod stosowania niskich temperatur, gdyż każde z tych czterech pojęć wymaga innych technik aplikacyjnych. Dotyczy to szczególnie odróżnienia kriostymulacji od ochładzania, gdyż w żadnej pracy nie znajduję jasnego konkretnego wyjaśnienia.
Diagram 1Problem definicji w publikacjach naukowych
Prześledźmy kilka definicji kriostymulacji, mimo że autorzy używają zamiennie słowa krioterapia:- „Krioterapią nazywamy zastosowanie w celach leczniczych bodźca fizykalnego obniżającego temperaturę tkanek” – prof. K. Spodaryk
- „Krioterapia jest nieinwazyjnym zastosowaniem krańcowo niskich temperatur schłodzonego powietrza par skroplonych gazów, lokalnie lub ogólnoustrojowo schładzających radiacyjnie powłoki ciała przez okres nie przekraczający 3-minutowej ekspozycji” – prof. Z. Zagrobelny
- „Pod tym pojęciem należy rozumieć bodźcowe, stymulujące stosowanie powierzchniowo temperatur kriogenicznych – poniżej -100ºC, działających bardzo krótko (2-3 minuty), w celu wywołania i wykorzystania fizjologicznych, ustrojowych reakcji na zimno, wspomagania leczenia podstawowego i ułatwienia leczenia ruchem” – dr H. Gregorowicz
- „Krioterapia to zastosowanie na zewnętrzną powierzchnię ciała temperatury poniżej -100ºC w czasie 2-3 minut celem wywołania i wykorzystania fizjologicznej reakcji na zimno” – dr K. Księżopolska-Pietrzak
- „Tak więc ideą kriostymulacji jest jak najszybsze i w jak najkrótszym czasie schłodzenie tkanek celem wywołania odruchowej reakcji przekrwiennej..” – dr W. Gawroński
Rodzaje zabiegów krioterapeutycznych o różnych wskazaniach i przebiegach
Kriochirurgia:Najszybciej odbieramy ciepło dotykając do tkanki zimnym metalowym krioaplikatorem lub bezpośrednio natryskując na nią ciekły kriogen. Jest to sposób stosowany w kriochirurgii w celu niszczenia tkanek. Nie ma on zastosowania w kriostymulacji, gdyż przyłożenie sondy czy natrysk cieczy kriogenicznej powyżej kilku sekund spowodowałby uszkodzenie skóry, a nie wywołałoby zamierzonego efektu stymulacyjnego. Wydaje się to oczywiste, ale i tu można, przez stosowanie odpowiednich technik, otrzymać efekty pośrednie pomiędzy kriochirurgią a kriostymulacją, np., jeżeli zmrozimy kriosondę w powietrzu tak, aby pokryła się lodem (izolatorem), a następnie będziemy masować nią skórę, nie doprowadzając do dłuższego zbielenia, to wywołamy silną powierzchowną stymulację: mniejszą wykonujemy do leczenia łysienia plackowatego czy trądziku posterydowego, większą do kriopeelingu.
Kriostymulacja wodą z lodem:Najszybszym, nieniszczącym tkanki sposobem oziębiania jest woda z lodem. W lodowatej kąpieli wymiana ciepła jest kilkadziesiąt razy większa niż w komorze kriogenicznej, w której powietrze ma ok. -120ºC. To samo dotyczy kriostymulacji miejscowej.Rodzi się zatem pytanie, dlaczego nie stosujemy kąpieli lodowych zamiast kriokomór? Lodowata kąpiel jest tak nieprzyjemna i szokowa, że mogłaby być stosowana tylko w nielicznych przypadkach. Odbiór ciepła w komorze odbywa się wolniej i głównie poprzez radiację w suchej atmosferze powietrza o temperaturze ok. -120ºC, gdzie zimno odczuwane jest jako „przyjazne”.Chciałbym tu wprowadzić pojęcie zimna mokrego (woda z lodem), wilgotnego (powietrze o temp. -15ºC ¸ -35ºC) oraz suchego (gazy kriogeniczne poniżej -60 C) – diagram 2.Każdym z w/w czynników można wywołać efekt kriostymulacji. Najszybciej używając wody z lodem, ale jest to sposób zbyt radykalny w przypadku kriostymulacji ogólnoustrojowej, a przy zastosowaniu miejscowym zbyt kłopotliwy. Inna jest też reakcja pacjenta na rodzaj czynnika chłodniczego.Zimno suche jest najmniej odczuwalne przez pacjenta jako przykre. Praktycznie każdy z nas może zauważyć to zjawisko przebywając na zewnątrz zimą w różnych warunkach pogodowych.Wilgoć w gazie o temp. poniżej -60ºC jest praktycznie niewyczuwalna i takie zimno jest najbardziej komfortowe dla pacjenta.
Diagram 2Kriostymulacja ciekłym azotem i dwutlenkiem węglaOziębianie miejscowe parami skroplonych gazów tj. ciekłego azotu, powietrza (-195ºC) lub dwutlenku węgla (-75ºC). Jest to szybki, bardzo wygodny i przyjazny dla pacjenta sposób oziębiania dowolnej partii ciała. W kriostymulacji miejscowej radiacja ciepła odgrywa wielokrotnie mniejszą rolę niż w kriokomorze. Należy tutaj dodać, że zastosowanie CO2 intensyfikuje radiacyjną wymianę ciepła pomiędzy gazem a skórą, gdyż gaz ten pochłania promieniowanie podczerwone w przeciwieństwie do azotu czy suchego powietrza, które nie oddziałują z promieniowaniem cieplnym (podczerwonym). Szybkość oziębiania można regulować ilością (prędkością) strumienia gazowego, przy zastosowaniu zimnego powietrza lub CO2, lub odległością dyszy od tkanki, przy zastosowaniu LN2. W ten sposób można zapewnić odebranie możliwie dużej ilości ciepła, jednocześnie nie doprowadzając do uszkodzenia skóry (kriodestrukcji).Z powyższych rozważań wyraźnie widać, że szybkie odebranie dawki ciepła nie musi wiązać się z tzw. temperaturami krańcowymi, a w przypadku krioterapii miejscowej nie można również mówić o wymianie radiacyjnej jako głównym sposobie wymiany ciepła. Twierdzenie, że efekt kriostymulacji można wywołać jedynie używając zimna poniżej -100ºC jest nadużyciem, nie mającym żadnego uzasadnienia z punktu widzenia wymiany ciepła. Dodatkowo, w fizyce, określenie skrajne temperatury dotyczy temperatur w pobliżu zera bezwzględnego, tj. ok. -273ºC (0ºK.)
SchładzanieKolejna niejasność dotyczy efektu ochładzania, czyli takiego odbierania ciepła, aby nie wywołać efektu stymulacyjnego. W diagramie 3 można zauważyć, że ochładzanie i kriostymulacja to zupełnie odmienne sposoby działania, co do wyboru czynnika chłodniczego, aplikacji i zastosowania.W przypadku ochładzania, używamy worków z lodem, żeli itp. tj. czynników uznawanych przez niektórych autorów za tradycyjne lub nienowoczesne. Z punktu widzenia efektów są to tanie i najodpowiedniejsze sposoby powolnego, długotrwałego utrzymywania tkanek w obniżonych temperaturach, aby zapobiec ich dalszej traumatyzacji po świeżych urazach. Stosowanie szybkich środków oziębiających, takich jak woda z lodem, pary ciekłego azotu czy CO2, jest w tym wypadku niewłaściwe i może spowodować zwiększenie wynaczynienia, obrzęku i dalsze uszkodzenie tkanek. W przypadku świeżych urazów chyba najwłaściwsze postępowanie zaleca w swojej książce K. Knight tj. procedurę PRICE (Procetion, Rest, Ice, Compresion, Elevation).Zwracam uwagę, że worki z lodem odbierają ciepło wielokrotnie wolniej niż woda z lodem.Według prof. K. Spodaryka podstawowe znaczenie dla osiągnięcia założonego efektu biologicznego (terapeutycznego) mają:
- tempo schładzania, tj. czas osiągania niskiej temperatury w tkance,
- temperatura osiągnięta w tkance,
- czas utrzymywania się niskiej temperatury w tkance.
Diagram 3Dodatkowe parametry (nie wchodząc w dokładne obliczenia termodynamiczne), obrazujące zjawisko krioterapii:| Rodzaj zabiegu | Zamierzony efekt | Dawka energii (zimna) | Strumień energii (zimna) moc cm2 | Tempo schładzania | Temperatura osiągnięta na powierzchni skóry | Głębokość penetracji temperatury w głąb tkanki |
| kriochirurgia | niszczenie tkanki | mała | bardzo duża | bardzo duże | od -2ºC do -190ºC | od kilku mm do kilku cm |
| kriostymulacja | wzrost przepływu krwi, zwiększenie metabolizmu | średnia | średnia | duże | płytka | |
| schładzanie | utrzymanie obniżonej temperatury tkanki | duża | mała | małe | max. ok. 0ºC | głęboka |
- Osuszenie powierzchni poddawanej aplikacji poprzez przetarcie spirytusem lub właśnie „omiecenie” zimnym kriogenem,
- Oszacowanie czasu zabiegu, gdyż czas 3. minut jest czasem średnim. Inny czas zabiegu przewidujemy dla osoby silnie umięśnionej lub otłuszczonej a inny dla szczupłej o niskiej wadze.
- Aplikacja zimna w sposób bardzo intensywny, głównie na tkankę mięśniową (pośrednio przez skórę) a mniej na skórę, pod którą znajduje się kość (np. okolice krętarzy).
- Osiągnięcie etapu krótkotrwałego zbielenia skóry. Ta faza zabiegu wymaga od terapeuty wyjątkowej uwagi a jednocześnie daje pewność szybkiego, intensywnego odbioru ciepła.
- Osiągnięcie etapu „tępego bólu”, spowodowanego (wg jednej z hipotez) zwężeniem naczyń krwionośnych, co daje pewność odpowiednio głębokiego oziębienia i wywołania pierwszej fazy gry naczyniowej.
- Obserwacja, czy powstała czynna powierzchnia przekrwienia z wyraźnym odgraniczeniem od powierzchni skóry nie objętej zabiegiem (druga faza gry naczyniowej).
- Zaobserwowanie, (jeżeli są) bladych plam na zaczerwienionych powierzchniach. Są to bólowe punkty spustowe, które powinny być (sugestia) oziębione oddzielnie specjalnymi dyszami do kriopunktury.
