Zgłoś incydent

NAZWA ZGŁASZAJĄCEGO / OSOBA KONTAKTOWA *

Adres e-mail *

Telefon *

Wyrób *

NUMER SERYJNY / LOT * (jeśli nie znany, wpisz „nieznany”)

INICJAŁY PACJENTA / UŻYTKOWNIKA *

WIEK PACJENTA / UŻYTKOWNIKA * (w chwili wystąpienia incydentu)

PŁEĆ PACJENTA / UŻYTKOWNIKA *
kobietamężczyznainna

DATA WYSTĄPIENIA INCYDENTU*

MIEJSCE WYSTĄPIENIA INCYDENTU*

OPIS INCYDENTU*

SKUTKI DLA PACJENTA / UŻYTKOWNIKA *

OBECNE MIEJSCE ZNAJDOWANIA SIĘ WYROBU*
placówka opieki zdrowotneju pacjenta / użytkownikaw drodze do producentawyrób został wyrzucony / zutylizowanynieznane

Uwaga. Wszelkie informacje na temat zgłoszenia można uzyskać pod adresem e-mail: pms@metrum.com.pl

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez METRUM CRYOFLEX Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w celu przetwarzania niniejszego zgłoszenia. Jestem świadomy/a przysługującego mi prawa dostępu do treści przekazanych danych osobowych oraz ich poprawiania i usunięcia. Więcej informacji: POLITYKA PRYWATNOŚCI

Zapisz się do Newslettera